Especialista lista situações em que tratamentos médicos podem ser negados e explica o que fazer caso isso aconteça
Mesmo com sensação de segurança garantida pela assinatura de planos de saúde, usuários podem ser surpreendidos com procedimentos médicos recusados. São poucas as circunstâncias em que operadoras podem negar um tratamento, mas elas existem e o paciente deve conhecê-las para ter os seus direitos garantidos. A advogada especialista em Direito do Consumidor e Direito à Saúde Luciana Roberto di Berardini lista as ocasiões em que isso pode acontecer e explica o que fazer.
A Lei 9.656/98 exige que os planos cubram todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). Em decisão mais recente, descrita na Lei 14.454/22, as seguradoras podem ser obrigadas a arcar, inclusive, com tratamentos que não estão dispostos na lista, desde que esses tenham pedido médico válido e eficácia científica comprovada. “Se houver a prescrição, o plano de saúde deve cumprir, mesmo que o procedimento não esteja coberto pelo contrato. Em todos os casos, a decisão de recusa deve ser fundamentada e o paciente tem o direito de recorrer”, destaca a especialista, que é sócia do escritório Berardini Sociedade de Advogados.
Os planos de saúde só podem recusar um tratamento nos seguintes casos:
- Procedimento requisitado durante período de carência (tempo mínimo da assinatura do convênio);
- Doenças pré-existentes informadas no momento da contratação;
- Cirurgias com finalidades estéticas;
- Falta de comprovação da necessidade do procedimento;
- Doença, em específico, não prevista em contrato.
Luciana explica que, mesmo com essas justificativas, é importante ficar de olho pois há exceções. No caso de doenças pré-existentes, o consumidor passará por um período de cobertura parcial, com duração máxima de 24 meses. Se ele não tinha conhecimento de sua condição de saúde e o plano não exigiu avaliação médica no momento do contrato, a cobertura não poderá ser negada. Já a regra para cirurgias com finalidades estéticas não vale para procedimentos plásticos reparadores, como reconstruções de tecidos ou correção de deformidades. “Estas cirurgias fazem parte de um tratamento, e negar cobertura é considerado abusivo. O paciente pode entrar com ação judicial em caso de negativa”, analisa a advogada. E, como dito anteriormente, a Lei 9.656/98 assegura que mesmo procedimentos não cobertos pelo convênio devem ser realizados se a doença estiver listada na CID-10.
A regra do período de carência também varia em situações de emergência e urgência. Em casos de perigo iminente de morte ou lesão irreparável, a carência do plano de saúde deixa de valer. Ou seja, mesmo que o contrato seja assinado no momento da emergência médica, o tratamento deverá ser coberto. Em situações de urgência sem risco imediato, a carência passa a valer por apenas 24h. Ambos os casos devem ser declarados pelo médico e confirmados pelo Sistema Integrado de Saúde (SIS).
Como agir caso o procedimento seja negado
Antes de mais nada, Luciana frisa que toda e qualquer negativa do convênio deve ser realizada em um documento por escrito, contendo todas as justificativas para tal. O paciente, então, deve verificar o contrato para saber se o procedimento desejado está coberto ou não. “Em caso de dúvidas, ele deve consultar um especialista”, instrui a profissional. Antes de tomar qualquer ação, a advogada recomenda que o consumidor entre em contato com o plano, questione a negativa e busque uma solução.
Caso o problema não seja solucionado com o plano, o contratante pode buscar recursos administrativos ao recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao Procon ou ao portal consumidor. gov. br. E, em qualquer momento, é possível entrar com uma ação judicial. “Se o paciente tiver uma prescrição médica, ele deve buscar seus direitos e não aceitar recusas por parte das operadoras de saúde. O Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça são importantes aliados para garantir o direito à saúde”, finaliza Luciana.
Sobre a Berardini Sociedade de Advogados
A Berardini nasceu de um grupo de advogados com carreiras consolidadas em escritórios de prestígio, que se uniram com o propósito de defender, de fato, o Direito do Consumidor. Inconformados com as injustiças realizadas pelos planos de saúde, sistema bancário, companhias aéreas, construtoras, entre outras, os sócios têm o objetivo de se tornarem referência nacional na sua área de atuação, posicionando-se ao lado de quem merece ser defendido.
Mais informações no site: Link